山东将推进医疗保障基金监管制度体系改革，医保智能监控系统要来了

山东出台了贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》任务分工方案。到2025年，山东将基本建立起多形式执法检查有效运行的医保基金监管责任体系、制度体系、执法体系、信用体系、保障体系。

根据《方案》,山东将完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人的监督约束机制,在履行政治责任、基金监管责任等方面加大监督考核与执纪问责力度。加强医保基金监管制度建设,建立各级由医保部门牵头,相关部门共同参与的医保基金监管联合工作机制。加强对药品耗材采购、使用、结算以及医疗服务项目设施设立、收费的管理。健全定点医药机构医保服务管理监督考核体系,建立起较为完善的医保基金使用内部管理制度体系。

健全对定点医药机构、医药企业、参保人员、医保经办机构、第三方承办机构分类管理和分级负责的监督检查制度;完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查制度,重点检查社会投诉举报、媒体曝光等损害群众利益的问题。

全面推行定点医药机构“双随机、一公开”监管。完善政府购买服务制度,引入第三方力量参与医保基金监管,推行按服务绩效付费。

统一全省基本医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录;建设全省统一的定点医药机构医保智能监控系统,建成省市两级监控平台。推广应用身份认证、视频监控、大数据筛查分析、互联网监管等信息技术手段,加强对医保定点医药机构价格收费、药品耗材购销存、医疗服务行为、处方流转和异地就医联网结算等实时监控。完成医保信息系统与全省各级定点医药机构信息系统的对接,实现事前提醒、事中预警、事后审核全方位、全流程、全环节监管。

建立和完善举报奖励制度。鼓励自然人、法人和非法人组织举报欺诈骗保行为,对查证属实的举报依照规定给予最高10万元的奖励。

完善医保基金稽查审核制度,加强对医保基金征缴、拨付、待遇结算、异地就医费用等重要环节的稽查审核。建立激励问责机制,依法依规严肃查处问题,守好人民群众的“保命钱”、“救命钱”。