大变化！济南推进基本医疗保险，职工医保和居民医保将“六统一”

9月16日起,济南市医保局就《关于推进基本医疗保险市级统筹的实施意见》(征求意见稿)(以下简称《征求意见稿》)公开征求意见。根据“征求意见稿”,到2019年底,实现职工基本医疗保险(以下简称职工医保)市级统筹,全面推进生育保险和职工医保合并实施,提高居民基本医疗保险(以下简称居民医保)市级统筹运行质量,完成济南和原莱芜基本医疗保险政策制度的衔接融合。职工医保、居民医保分别实现市域内参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”。即日起至9月22日,市民可以将相关意见建议发送邮件至邮箱jnybjdybzc jn.shandong.cn。

据悉,目前,职工医保方面,济南市有6个不同的统筹区,统筹层次低、政策不统一、基金抗风险能力差；居民医保方面,济南和原莱芜虽各自都已实现了市级统筹,但两市政策差异较大。较低的统筹层次已无法满足参保人在全市范围内就医的需求,也不利于提升济南市医保经办服务质量、构建全市统一的医疗保障标准体系。

统一参保范围

根据“征求意见稿”,职工医保方面,由用人单位和职工按照规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保,由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。居民医保方面,覆盖除职工医保应参保人员和按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。

统一筹资标准

职工医保,统一全市职工医保缴费基数计算办法、缴费比例、缴费年限等政策。由用人单位和个人共同缴纳基本医疗保险费的职工,单位缴费基数为职工工资总额,缴费费率统一为7%,个人缴费基数为本人工资收入,缴费费率统一为2%；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,以省上年度全口径月平均工资的60%为基数,按照9%的费率缴费并建立个人账户,或者按照5%的费率缴费不建立个人账户。

完善居民医保个人缴费正常调整机制,合理划分政府与个人的筹资责任。

统一待遇水平

职工医保、居民医保在药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围上,分别统一医保支付范围和支付标准；分别统一住院、普通门诊统筹、门诊规定病种等待遇标准,包括起付标准、最高支付限额、支付比例等；分别统一门诊规定病种种类、鉴定标准和职工医保个人账户金划入规定。市医疗保险行政部门根据经济社会发展水平和基金收支状况适时调整待遇相关政策。

统一基金管理

职工医保、居民医保基金实行市级统收统支和财政专户管理,分别建账,专款专用,不得挤占挪用。基金实行“收支两条线”管理,按照社保征收体制改革要求,统一基金征缴和拨付流程。建立市、区县分级负责、各尽其职、风险共担的管理机制,充分调动各方面积极性。构建基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统,强化监控力度,确保基金安全。

统一经办服务

本着方便群众、权责一致的原则,合理划分市、区县经办管理权限。统一经办流程和服务标准；统一医药机构协议管理；统一就医管理办法,简化异地就医备案手续；统一推进医保支付方式改革,全面推行总额预算管理下的多元复合式医保支付方式。

拓宽包括手机APP、第三方平台等在内的多种医保经办服务渠道,建设“网上医保”、“掌上医保”,推进实现医保业务“一窗受理、全城通办”。探索在基层设立医保工作服务站,将部分医保经办业务下沉至基层医院,实现工作前移。

统一信息管理

构建统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息系统。执行统一的基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施编码,持续推进异地就医住院费用直接结算工作。积极推进“互联网+医保服务”,推进电子发票、电子处方、远程诊疗等与医保支付衔接。实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”,减少群众跑腿垫资。