3月21日上午，济南市召开“凝心聚力抓项目 蓄势赋能促发展”主题系列发布会的第20场，围绕发布会主题介绍有关情况，并回答记者提问。。

2022年，济南参保人数达到854.73万人，全年支付各项医保待遇167.95亿

2022年，在市委市政府的坚强领导下，在社会各界的大力支持下，全市医保系统始终坚持以人民为中心的发展思想，突出党建引领、强化重点攻坚，各项工作取得积极成效。“医保数字化改革、中药饮片联盟采购、基层服务规范化提升”等多项工作被人民日报、新华社、央视新闻等刊发报道。全市参保人数达到854.73万人，增量居全省第一；全年支付各项医保待遇167.95亿元，有效保障了群众看病就医。

李文秀介绍，济南市医疗保障局聚焦一升、一降两个重点，稳步提升医保待遇，减轻群众就医负担。一方面，把待遇提上来。居民医保方面，财政补助标准提高到670元，省部三级医院住院报销比例提高5%，普通门诊报销限额由400元提高至500元；职工医保方面，普通门诊年度支付限额由3000元提高到4500元，一、二、三级医院报销比例均提高10个百分点，“大额医疗费”二次报销起付线由1万元降至8千元；生育保险方面，职工生育医疗费报销比例提高到100%，居民生育医疗费提高到3000元。另一方面，把药价降下来。扎实推动427种集采药品在我市及时落地，价格平均下降50%以上；开展医保基金与药企直接结算9.05亿元，药企回款周期由3个月压缩到1个月，减轻了企业资金周转压力；牵头开展全国首次中药饮片联盟采购，将宏济堂、扁鹊智慧中药房纳入医保定点，实现中药饮片集中采购、统一煎煮、配送上门。

济南市医疗保障局完善支付、监管两个机制，提高医保基金使用效率，实现安全平稳运行。一方面，扎实推动医保支付方式改革。按疾病诊断相关分组（DRG）付费覆盖全市206家符合条件的医疗机构，试点医院职工、居民次均住院费用分别减少1318.35元、448.43元，济南在全国新开展改革地区评估中获第1名。另一方面，不断完善基金监管制度。在全省率先出台《医疗保障基金使用监督管理办法》，开展省市区三级联合稽核，持续推进医保智能监控系统建设。全年累计检查定点医药机构4611家，曝光典型案例9起，追回医保基金3713.07万元，有力守护了群众的“看病钱”“救命钱”。

济南市医疗保障局围绕线下、线上两条路径，完善四级服务体系，提升医保经办服务能力。一方面，打造市、县、乡、村四级医保服务体系。建成383家医保工作站和6413家医保工作点，基本覆盖所有社区（村）。将收件初审等20项高频医保业务下沉基层，培育医保经办人员、医药机构人员、网格员等“医保明白人”9000余人，群众可就近在医保工作站点办理业务、咨询政策。另一方面，提升医保数字化服务能力。提供网办、掌办、邮寄办、视频办等多种服务方式，不见面办理率达98.4%。指导建设涵盖19家互联网医院、1000余家定点药店的线上服务矩阵，累计服务患者30余万人次。医保移动支付覆盖齐鲁医院、省立医院、市中心医院、市妇幼保健院等16家医院，患者从挂号、就诊到结算可通过手机自助办理，有效缩短了等待时间。

2023年，济南将适时提高基层医疗机构报销比例或降低报销起付线

2023年，全市医保系统将认真落实市委、市政府决策部署和强省会建设要求，围绕“项目突破年”确定的各项目标任务，坚持尽力而为、量力而行，推出十大医保重点项目，持续提升群众在医保领域的获得感、幸福感。

适时提高基层医疗机构报销比例

或降低报销起付线

2023年，济南市医疗保障局将推动全民参保项目落地见效。在巩固好现有97%参保率基础上，强化对重残、低保等困难群体的帮扶，加大对大学生、青少年等群体的政策倾斜，优化对农民工、灵活就业等群体的服务保障措施，不断提高参保质量。

推动职工门诊共济保障项目落地见效。提高门诊慢特病医疗保障能力，职工、居民门诊慢特病病种数量分别由过去的26个、22个统一调整至51个；适时提高基层医疗机构报销比例或降低报销起付线，助推分级诊疗；逐步探索将符合条件的定点药店纳入门诊待遇保障范围，强化政策解读和宣传引导，提升群众获得感和认同感。

推动长期护理服务提升项目落地见效。完善长期护理评估、服务、项目管理等规范标准，根据失能人员实际需求，实行“一人一方案”。探索将辅具租赁使用纳入长期护理服务项目范围。建设线上培训考核系统，打造专业化、职业化服务队伍。

实现DRG付费标准

与医院技术水平、医疗费用增长相匹配

济南市医疗保障局将直面群众在看病就医中的堵点和痛点，实施“提质增效”四大项目。推动DRG付费改革质量提升项目落地见效。科学设置病组、权重和系数等要素指标，实现DRG付费标准与医院技术水平、医疗费用增长相匹配；建立符合异地就医特点的病组权重体系，把好费用审核关；以科学付费引导医疗机构优化内部管理和激励约束机制，进一步提升基金使用效率。

推动医保数字化改革项目落地见效。积极融入“数字济南”发展大局，协同有关部门做好民生领域基础数据的归集整合，实现人员信息实时共享；扩大“医保易贷”试点范围，缓解医药机构贷款难题；持续推动医保电子凭证全流程应用和移动支付，让群众在更多医疗机构就医实现“一部手机走全程”。

推动中药饮片联盟采购项目落地见效。在省医保局带领下，高质量完成全国首次中药饮片联盟采购工作，适时启动第二批联采项目。协助办好第三届世界中医药互联网产业大会暨首届世界中药（材）种植与互联网交易大会，助推中医药产业数字化升级。

推动医保大监管建设项目落地见效。强化行刑衔接、行纪衔接，用好基金监管联席会议制度，凝聚基金监管多方合力。加快推动智能监控系统全覆盖，动态完善医保审核规则，探索建立信用就医、信用诊疗制度，切实守好群众“看病钱”“救命钱”。

为符合医保结算条件的

村卫生室配齐刷卡、扫码机具

济南市医保障局将着眼提升医保精细化服务水平，实施“强根筑基”三大项目。推动“医保明白人”提质增效项目落地见效。进一步完善四级医保服务体系管理运行制度，健全绩效考核办法。充分发挥“医保明白人”宣传政策、一线服务的作用，完善济南医保“帮办代办”微信小程序功能，为行动不便的老年人提供上门服务。

推动基层基础巩固提升项目落地见效。加大对基层医疗机构的支持力度，为符合医保结算条件的村卫生室配齐刷卡、扫码机具。针对不同岗位服务需求，分批次、分主题、分类别强化培训指导。加强定点医药机构协议履约考核评价，将评价结果与协议指标、支付政策等挂钩，规范基金使用行为。

推动医保队伍素能提升项目落地见效。提升全市医保队伍政治能力、科学谋划能力、执行落实能力，注重在攻坚克难、应对复杂局面中提升境界、培养情怀、增长才干，打造“政治坚定、作风过硬、业务精通、廉洁勤政、保障有力、服务为民”的医保铁军队伍，为医保事业发展奠定坚实基础。

济南将加强对医保定点医药机构医疗服务行为、处方流转和医药费用结算等实时监控

医保基金是群众的“救命钱”，近年来，全市各级医保部门深入贯彻落实国家和省工作部署，把打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要政治任务，压实监管责任，堵塞制度漏洞，以“零容忍”态度严查严管。

济南已形成对欺诈骗保行为的

严打高压态势

刘航英介绍，济南市医疗保障局在制度建设上持续用力。在全省率先制定出台了《济南市医疗保障基金使用监督管理办法》，会同市公安、卫生健康、市场监管等8部门建立医疗保障基金监管工作联席会议制度，全面实施打击欺诈骗保举报奖励办法，形成监管合力。

在提高监管质效上持续用力。综合运用日常巡查、重点复查、交叉检查等多种方式，创新实施省、市、区三级联合稽核检查，强化监督检查效果。先后组织开展了“规范基金使用专项行动”“长期护理保险专项治理”“打击基层医疗机构欺诈骗保专项行动”“基金使用管理问题专项排查整治”等行动，形成了对欺诈骗保行为的严打高压态势。

在提升执法能力上持续用力。建立由检查对象名录库、检查人员库、检查专家库和随机抽查事项清单组成的“三库一清单”抽查检查机制，制定《济南市医疗保障领域“双随机、一公开”监管工作细则》，厘清检查内容，规范工作流程。成立医保稽核中心，建立医保、医药机构、专家组“三方合议”制度，有力加强了执法监管力量。

在发挥智能监控作用上持续用力。先后建立临床知识、药品查询、历史数据等基础数据库，收录医学规则近200万条。推动事前事中事后智能监控系统建设，优化监管规则，事前事中方面，设置了重复开药、重复检查提醒等31条规则；事后审核方面，设置了超量开药、药症不符等10项违规和38项可疑行为规则，涵盖81.2万个药品、12.5万个诊断行为、6.6万个医疗项目、116个病组。通过对医保数据的科学分析与应用，医保监管已实现从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

加强对医保定点医药机构

医疗服务行为、处方流转和医药费用结算等实时监控

下一步，济南市医疗保障局将进一步健全监管体系，努力构建党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人授信、数据支撑的大监管格局。

凝聚基金监管多方合力。有效整合行政监督、稽核检查、经办复核、内控管理力量，理顺工作程序、发挥各自优势，确保各司其职又互相补位。充分发挥基金监管联席会议作用，强化行刑衔接、行纪衔接，借力审计、监察、公安等方面力量，做到齐抓共管、综合施策。

强化智能监控系统应用。加快推动事前事中事后监控系统覆盖一级以上医疗机构，丰富系统功能，探索推动医保信息系统与医院医学影像、进销存管理等系统实现对接，加强对医保定点医药机构医疗服务行为、处方流转和医药费用结算等实时监控，强化价格波动、药品短缺、配送异常等情况的日常监测。动态完善医保审核规则，破除因医学知识专业性而造成的医保管理壁垒，让医疗行为在医保管理的“阳光房”中进行。

发挥信用管理激励约束作用。探索建立信用就医、信用诊疗制度，完善医保信用评价管理制度和评价指标体系，实行积分管理，覆盖定点医药机构、医务人员、参保人、经办机构等8类医保信用主体，评价结果作为分级分类监管、守信激励和失信惩戒的依据，着力营造守信联合奖励、失信联合惩戒的良好社会氛围，持续叠加医保信用监管效应。

质优价宜的中药饮片产品要来了！

济南将适时启动第二批中药饮片联盟采购工作

随着药品集中带量采购改革不断深化，社会各界对中药饮片开展集采的呼声较高。在市委市政府的坚强领导下，在国家医保局、省医保局的有力支持下，济南市医保局探索开展了全国首次中药饮片联盟采购工作，努力让群众享受质优价宜的中药饮片产品，促进中医药传承创新发展。目前，首批集采工作正在平稳有序推进。

发挥规模优势，组建省际联盟。在国家医保局指导下，山东省医保局牵头成立了15个省参加的省际中药（材）采购联盟，联采办公室设在济南市医保局，负责联采工作的具体实施。2022年，济南市医疗保障局组织专家遴选确定了21种饮片作为首批联盟集采品种，有110个城市、6050家医疗机构参加，采购需求量达到655.88万公斤。

反复论证研究，形成集采方案。根据药械集采带量采购、以量换价的原则，结合中药饮片特点，济南市医疗保障局确定了“保质、提级、稳供”的集采思路。在评审指标上，围绕提高饮片质量，设定了种植基地、追溯体系、道地药材、质量控制能力、生产监督检查等14项评审指标，其中10项指标与质量相关；在质量标准上，结合市场通用等级标准，将每个品种划分为统货、选货两个品规，以高于当前市场平均质量水平设定统货标准，参照三级医院当前质量水平设定选货标准，实现大部分医疗机构中药饮片质量水平总体提升；在企业入围上，为保证联盟地区大范围的供应，每个品规最多中选企业可达50家；在中选价格上，适度挤压目前市场上饮片的虚高价格，根据医疗机构历史采购价格以及市场调研数据，合理确定了最高申报限价，通过企业报价竞价，引导形成相对合理价格水平，最终努力让群众用上质优价宜的中药饮片产品。

强化专家支撑，确保专业规范。中药饮片品种众多,专业性强，为确保联采工作科学规范，我们成立了联盟专家委员会，并组建了300余名专家组成的专家库。随机抽取70名专家，根据评审方案和细则，对308家申报企业提交的42个品规，共5.6万条评审指标进行了线上初评和复审。

建立保障体系，突破质控难题。依托山东互联网中药（材）交易中心，构建了质量标准、质量追溯、质保仓储“三大体系”，为中药饮片联采成果落地提供了有力保障。

下一步，济南市医保局将在国家医保局和省医保局指导下，开展首轮价格解密，按程序公示后产生入围企业名单，预计4月份开始，将陆续开展样品评审、入围企业第二轮报价、产生拟中选企业名单、按照采购需求量进行分量确定，以及组织供货企业、配送企业与医疗机构签订供货协议，出台落地文件等工作，预计三季度在各联盟省份落地实施。同时，借助济南今年举办的第三届世界中医药互联网产业大会的契机，扩大联盟采购的应用成果，适时启动第二批联盟采购工作，逐步扩大中药饮片联采品种范围，将联采红利最大限度地惠及老百姓。

持续推动业务下沉！济南让群众在就医购药的同时“一站式”享受医保服务

济南市医疗保障局统一了服务标准，制定出台了《济南市四级医保公共服务体系标准化建设工作方案》，明确框架设置、层级职责和服务范围，推动全市工作站点“服务功能、窗口标识、便民设施、工作流程、办事材料、服务标准”六统一，努力让参保人享受到统一标准、同等质量、同质化的医保服务。

搭建了服务网络。在街道（乡镇），组建由业务骨干组成的基层联络员、帮办代办员和网办掌办推广员队伍；在社区（村），从楼长、网格员、村两委或卫生室工作人员中选拔业务素质高、群众认可度高的人员，作为医保工作协理员，负责做好所辖范围内医保业务帮办代办、数据统计、政策宣传、业务咨询解答等工作，着力解决基层医保服务力量不足的问题。

推动了业务下沉。坚持因地制宜，根据不同工作站点的性质分类施策。其中：将收件初审、业务查询等20项医保经办业务下沉街道（乡镇）医保工作站；将政策宣传、参保动员等8项医保服务事项下沉社区（村）医保工作点；将医保关系转移接续、医疗费用手工报销、异地备案等高频民生服务事项下沉到服务群众数量大、能力强的街道（镇）便民服务中心；将门诊慢特病资格申请、生育保险待遇申领等与诊疗关系密切的服务事项下沉到医疗机构工作站，让群众在就医购药的同时“一站式”享受医保服务。

提升了队伍素能。省、市联合开展医保服务能力提升暨“医保明白人”培训工程，按照“培训一批、考核一批、上岗一批”的原则，实行持证上岗服务，培养一批基层医保服务站点“医保明白人”队伍，确保群众在家门口“找得到人、问得清楚、办得成事”。

下一步，围绕发挥四级医保服务体系作用，济南市医疗保障局将重点在规范提升上下功夫：

规范管理体系。压实各级管理责任、完善管理制度，严格落实医保服务首问负责、一次性告知等工作要求，从制度上规范服务行为。常态化开展人员培训，提升“医保明白人”业务水平，分级建立绩效考核办法，用严格的管理、规范的服务，提高群众对医保服务的满意度。

发挥服务优势。充分发挥“医保明白人”队伍扎根基层一线、贴近群众的优势，用群众乐于接受的方式，把医保的好政策送下去，把群众的所思所想所盼收集上来，持续提升各项服务，切实擦亮“幸福医保”的服务品牌。

抓好服务模式创新。完善济南医保“帮办代办”微信小程序功能，为行动不便的老年人提供上门服务，让“医保明白人”成为流动的服务窗口，更好满足群众多元化的服务需求。

济南将强化长护服务人员技能培训，打造年轻化、专业化、职业化的护理服务人才队伍

济南市2016年起开展了职工长期护理保险试点，2021年又启动了居民长期护理保险，现已实现对全市854万参保群众的全覆盖。下一步，将重点在提高长期护理保险运行质量和服务水平上下功夫。

完善机制。按照独立险种、独立设计、独立运行的原则，探索建立独立筹资机制，建立单位、政府、个人责任共担的多渠道筹资办法。完善精准服务机制，根据失能人员实际需求，落实落细48项护理服务项目，实行“一人一方案”，做到以方案建床、按需求服务。

建强机构队伍。强化定点服务机构考核结果应用，培育连锁化、品牌化的优质标杆长护机构，吸引更多医疗机构和护理院参与长期护理服务。指导市长期护理事业发展促进会建设线上培训考核系统，强化长护服务人员技能培训，实行持证上岗、分级分类管理，打造年轻化、专业化、职业化的护理服务人才队伍。

优化服务布局。完善失能评估识别机制，落实国家失能等级评估标准，根据病种、并发症等确定失能等级；压实区县医保部门管理评估责任，依托四级医保服务体系，由村居、镇街、区县医保部门逐级推送失能人员信息，实现精准识别。结合失能人员分布，优化各区县定点护理机构数量与布局，确保服务与需求相匹配。

创新服务供给。探索利用村幸福院、日间照料中心等现有照护资源，为有需求的家护人员提供集中照护服务平台；探索将辅具租赁使用纳入长护服务项目范围，进一步提升政策惠及面。

提升数字服务能力。加强长护业务管理信息系统建设，逐步实现护理方案自动生成、异常数据自动推送、服务轨迹自动记录等功能，切实提升长期护理保险信息化水平和智能化管理服务能力。